La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un cuadro grave, en el cual hay un sangrado a nivel se los espacios subaracnoideos (surcos y cisternas) del cerebro, donde usualmente hay líquido cefalorraquídeo (LCR). La causa mas frecuente es por traumatismos de cráneo, donde pequeños vasos se lesionan por la energía del impacto y generan un sangrado a dicho nivel. Generalmente, estas hemorragias son circunscriptas y bien toleradas a no ser que la magnitud del trauma comprometa al paciente. Pero las hemorragias subaracnoideas espontáneas o no-traumáticas suelen deberse a la ruptura de un aneurisma cerebral.
Los aneurismas son dilataciones saculares que se originan en las arterias cerebrales, en la base del cerebro. Estas dilataciones son débiles y están propensas a la ruptura y el sangrado. La sangre arterial, rica en oxígeno, se pone en contacto con la superficie del cerebro y puede inducir varios efectos lesivos sobre el mismo. La ruptura de un aneurisma puede traer aparejado una nueva ruptura, con consecuencias aún peores, por lo que es necesario intervenir a la brevedad. El paciente con diagnóstico de HSA debe ser admitido en terapia intensiva en forma urgente independientemente del estado de conciencia que tenga. El principal factor pronóstico en la hemorragia subaracnoidea, es el estado neurológico del paciente al ingreso al centro de salud.
Inicialmente, el daño puede ser tan grande que el paciente rápidamente cae en un estado de coma. Otras veces, el sangrado produce una importante cefalea, que puede acompañarse de signos y síntomas de afectación meníngea, como los vómitos, fotofobia y rigidez de nuca. En ocasiones, solo hay una leve cefalea, y el diagnóstico es mas difícil de realizar.
El sangrado genera edema en el cerebro, y este puede aumentar la presión dentro del cráneo, requiriendo una cirugía de descompresión si este edema no responde al tratamiento inicial. Puede haber hidrocefalia asociada, tanto en forma temprana como tardía, que puede llevar a la colocación de un drenaje ventricular externo o una derivación ventrículo-peritoneal (DVP). El efecto mas tardío que puede aparecer, pero ciertamente el mas grave, es el vasoespamo cerebral. Se debe al fenómeno tóxico de la sangre oxigenada sobre las arterias cerebrales que puede inducir la contracción de sus paredes y dificultar el pasaje de sangre a través de ellas, generando infartos cerebrales. Estos infartos ensombrecen el pronóstico en gran medida, dependiendo del territorio y extensión de los mismos. Todos estos fenómenos pueden ser evitables en muchos casos con la correcta implementación de tratamiento neurointensivo en la terapia. Pero cabe aclarar que debido a la gravedad del cuadro, muchas veces el tratamiento médico no es suficiente y se requiere cirugía.
El tratamiento de los aneurismas puede ser efectuado por 2 vías, clásicamente:
Microcirugía: Consiste en la colocación de un clip de titanio en el cuello del aneurisma para excluirlo de la circulación; accediendo al mismo a través de los corredores naturales del cerebro, con ayuda del microscopio. Ofrece un excelente control del mismo, con la relativa desventaja de realizar una cirugía a cielo abierto, que en nuestra experiencia es perfectamente tolerada y sin impacto estético en el paciente.
Tratamiento endovascular: Consiste en la realización de un cateterismo por vía femoral y el relleno del aneurisma con microcoils de titanio, el cual induce su trombosis y consiguiente exclusión del aneurisma. Tiene resultados estadísticamente similares a la técnica microquirúrgica, aunque en algunas localizaciones los aneurismas pueden recanalizarse obligando a nuevos tratamientos.
Tratamiento combinado: en algunos casos específicos, puede ser viable la realización de ambos tratamientos en forma complementaria. La HSA es una enfermedad seria, cuyo pronóstico es dinámico y requiere de la intervención multidisciplinaria de urgencia en centros de alta complejidad y guiada por equipos con formación y experiencia en patología cerebrovascular.